近日，吉林大學白求恩第一醫(yī)院副院長呂國悅帶領肝膽胰外一科、心外科、麻醉科、手術(shù)室、ICU科、心內(nèi)科等多學科診療團隊，成功完成國際罕見下腔靜脈阻斷前預置體外膜肺氧合機(ECMO)輔助肝移植手術(shù)，挽救一名慢性肝衰竭合并重度心臟瓣膜病及肺動脈高壓患者的寶貴生命。

重病危及她的生命讓她陷入絕境

肝移植風險極大被教科書列為禁忌

44歲的患者李女士來自內(nèi)蒙古，發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎15年，雖積極用藥物維持治療，但肝病一直在逐漸進展惡化，7年前發(fā)展至肝硬化、脾功能亢進接受脾切除術(shù)，近2年反復出現(xiàn)肝性腦病、腹水感染等肝衰竭表現(xiàn)，同時心肺功能嚴重受損，一次又一次地危及她的生命，讓她陷入絕境。她的家人輾轉(zhuǎn)北京上海多地為她求醫(yī)問藥，肝移植是她最后唯一的選擇。2017年9月，她的家人經(jīng)多方咨詢找到了吉林大學肝移植中心呂國悅教授。

2017年10月，經(jīng)過吉林大學肝移植中心術(shù)前綜合精確評估，李女士除了患有慢性肝衰竭之外，還合并嚴重的心臟瓣膜病及中重度肺動脈高壓，教科書已將此類疾病合并終末期肝病列為肝移植禁忌。經(jīng)吉大一院心內(nèi)科張尉華教授及心外科王勇教授會診，李女士二尖瓣重度返流、三尖瓣重度返流、左心房及左心室增大、左心室舒張功能減低、主動脈瓣鈣化，正常應該先進行心臟瓣膜置換恢復后再行肝移植手術(shù)，可是患者目前肝臟功能又無法承受此手術(shù)，而直接行肝移植手術(shù)及麻醉隨時有誘發(fā)心臟衰竭、心臟驟停的風險，并且李女士肺動脈高壓已經(jīng)達到中重度，肝移植術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。肝移植手術(shù)本來就是高風險復雜手術(shù)，術(shù)中要對患者的下腔靜脈、門靜脈進行阻斷和開放、出血輸血、藥物使用等操作，對心肺功能的影響極大，而嚴重的心臟瓣膜病及肺動脈高壓使李女士的心肺非常脆弱，術(shù)中極其容易發(fā)生嚴重的心肺功能衰竭，甚至導致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。

吉大一院專家會診后決定

術(shù)中及術(shù)后使用體外膜肺氧合機

要做肝移植手術(shù)，李女士的身體似乎已難以承受。李女士的丈夫多次表示愿意放手一搏，出現(xiàn)一切后果患者及家屬都認可!

真的就沒有辦法了嗎?面對患者及家屬的無限信任，呂國悅決定挑戰(zhàn)一下。呂國悅牽頭，吉大一院肝膽胰外一科、心外科、心內(nèi)科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、ICU科等專家組成了醫(yī)療專家組，針對李女士的病情進行多學科會診討論，結(jié)合吉大一院器官捐獻供體維護的臨床經(jīng)驗，會診決定術(shù)中及術(shù)后使用體外膜肺氧合機。

體外膜肺氧合機的原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，可改善人體其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險，為患者的康復贏得時間。由于ECMO技術(shù)復雜，支持搶救實施起來難度較大，到目前為止能做ECMO的醫(yī)院為數(shù)不多。另外ECMO機器輔助肝移植手術(shù)在使用中會面臨極大難題，除了本身使用存在高風險高難度之外，在它的運轉(zhuǎn)過程中，會干擾患者凝血功能，增加大出血風險，因此這類復雜肝移植手術(shù)，目前還很罕見，文獻中從未報道其他移植中心成功實施過這類肝移植手術(shù)。巧合的是浙江大學鄭樹森院士10月份診治了一例類似病例，吉林大學肝移植中心與鄭樹森院士團隊的診療方案不謀而合。

ECMO輔助肝移植 爭分奪秒

等到了與其匹配的肝源后，呂國悅術(shù)前再次緊急召集多學科醫(yī)療專家組會診，就術(shù)中一些具體細節(jié)再次進行詳細商討，以確保手術(shù)萬無一失。因為ECMO會干擾患者凝血功能，增加大出血風險，會診決定在患者病肝游離后即下腔靜脈阻斷前預置ECMO機器，這樣既能避免患者病肝切除過程中凝血崩潰的風險，又能在下腔靜脈和門靜脈阻斷及開放時來保證患者的氧合，減輕心臟負擔，穩(wěn)定血流動力學，防止術(shù)中出現(xiàn)嚴重的心肺衰竭，保證手術(shù)順利地進行下去。

此次匹配的肝臟為大連地區(qū)獲取，醫(yī)療組派專人在沈陽北站等候已獲取5個小時的肝臟，并驅(qū)車疾馳3個小時，到達吉大一院，因為肝臟體外保存時間不能超過12小時，所以留給手術(shù)的時間不多了。肝移植手術(shù)開始后，呂國悅親自主刀，這臺手術(shù)不僅要穩(wěn)，還要快，可以說是一場與時間的賽跑，與死神的較量。1小時50分后，病肝游離后心外科副主任馬大實小心翼翼植入ECMO機器。由于術(shù)中不能使用抗凝藥物干擾手術(shù)，但又要保證ECMO機器中體外循環(huán)的血液不凝固，由龐磊、樸美花、玄承鸞、郭翼天醫(yī)生組成的麻醉專家組精密的控制著凝血時間及其他生化指標。“ECMO正常運轉(zhuǎn)，可以阻斷下肝了”，隨著馬大實的指令，手術(shù)進入最為緊張的無肝期，經(jīng)過50分鐘的精準吻合，終于在肝臟離體近12小時后，下腔靜脈和門靜脈重新開放，新肝植入到患者體內(nèi)并開始工作。肝移植團隊接著進行動脈及膽道重建，異常復雜的手術(shù)，在無影燈下無聲進行著，整個肝移植手術(shù)歷時8個多小時，肝移植手術(shù)最終順利完成。

患者肝移植手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU科，術(shù)后第二天其心臟功能逐漸平穩(wěn)，安全地撤除了ECMO機器，術(shù)后第三天其肺臟功能恢復，成功地脫離了呼吸機支持。目前李女士生命體征平穩(wěn)，移植肝功能良好，已經(jīng)口進食及下地鍛煉，如果一切順利，再過幾天就可以康復出院。